2018年10月20日
 
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贵港市人民政府办公室关于印发贵港市2018-2020年城乡居民大病保险工作实施方案的通知
来源:贵港市人力资源和社会保障局 作者:重庆时时彩人力资源和社会保障局 发布日期:2018-08-06 15:49 阅读:488

 

    

   

贵港市2018-2020年城乡居民  

大病保险工作实施方案  

   

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(桂政办发〔2015〕11号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 财政厅 深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(桂人社发〔2017〕33号)精神,为做好城乡居民大病保险工作,减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫的突出问题,结合我市实际,制定以下实施方案。  

一、总体目标  

在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,确保全市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%,切实提高城乡居民重大疾病医疗保障水平。  

二、工作原则  

(一)以人为本,统筹安排。切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医保、大病保险与医疗救助等协同互补作用,不断提高人民群众医疗保障水平和健康水平。  

(二)政府主导,专业运作。市发改(医改办)、人社、财政、卫计、民政等部门负责大病保险的政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。利用商业保险机构的专业优势,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。  

(三)责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制,确保大病保险可持续发展。  

(四)因地制宜,机制创新。结合我市实际,科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善大病保险支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。  

三、筹资机制  

(一)筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准37元/人年。今后将根据经济社会发展水平、医保筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、医保和大病保险保障水平等按年度动态调整。  

(二)资金筹集根据筹资标准从城乡居民医保基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。  

(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以市为单位按城乡居民统一承保和补偿。由市人社部门负责组织实施。  

(四)统筹范围统筹范围包括全市城乡居民医保。条件成熟时可以探索建立覆盖职工、城乡居民统一的大病保险制度。  

四、保障内容  

(一)保障时间。原则上以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算,每一年度的保障起止时间为当年1月1日至 12月31日 。  

(二)保障对象。城乡居民医保参保人员。  

(三)保障范围。对经城乡居民基本医保补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、重大疾病门诊治疗、门诊特殊病种发生的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。  

(四)保障水平。大病保险起付线为一个年度的报销起付线,原则上为7000元。按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于调整完善脱贫攻坚8个实施方案有关政策的通知》(桂政办发〔2017〕43号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅财政厅 深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(桂人社发〔2017〕33号)有关规定,大病保险政策对建档立卡贫困参保人员实行起付线降低50%(即3500元)、报销比例提高10%(具体报销比例见下表)。大病保险医疗费用报销额度暂不设封顶线。全市城乡居民医保一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。  

指标类别  

起付线  

(元)  

起付线以上分段报销比例  

0-2万元  

(2万)  

2-4万元  

(含4万)  

4-6万元  

(6万元)  

6万元  

以上  

城乡居民医保  

普通参保人员  

7000  

50%  

60%  

70%  

80%  

农村建档立卡  

贫困参保人员  

3500  

60%  

70%  

80%  

90%  

在广西区内治疗的,报销比例按上表执行。需转自治区外治疗的,按转外就医管理办法经市或医保经办机构批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。  

做好大病保险与医疗救助等政策的衔接,对住院医疗救助对象经基本医保和大病保险报销后的余额部分,按照民政部门相关规定予以救助。  

五、支付方式  

(一)资金支付。城乡居民医保经办机构按城乡居民大病保险合同约定,及时、均衡、足额向商业保险机构分3次支拨付。保险费资金拨付程序由市级人社、财政部门联合制定。  

(二)结算方式按照基本医保——大病保险——医疗救助——重特大疾病医疗救助流程开展结算。  

(三)风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利原则,建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本后(招标确定,不高于大病保险总额的3%)后,盈利率或亏损率应控制在3%以内。盈利率或亏损率计算公式为:〔(大病保险资金-大病保险综合管理成本-大病保险赔付金额)/大病保险资金〕×100%。  

商业保险机构实行“总额控制、限定范围,在限额内据实列支”的综合管理成本办法。综合管理成本包括信息系统软件开发、人力成本、医疗管理(含合署办公联合医疗巡查经费)、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。建立综合管理成本分类控制实施办法,严格控制不合理的管理费用支出。  

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城乡居民基本医疗保险统筹基金。  

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时,由人社、财政部门综合评估,符合大病保险政策支付范围的,由商业保险机构和城乡居民医保统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。  

3.清算办法。当年城乡居民大病保险赔付及管理成本在第二年10月底前由市人社部门委托第三方开展清算。  

六、承办方式  

(一)采取招标方式确定商业保险机构。招标工作由市人力资源社会保障局作为采购人,委托第三方代理招标。市发改(医改办)、保险监管等部门依法监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险,并承担第三方代理费用。全市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构或一个联合体承办。商业保险机构要依法投标,承担经营风险,承办大病医疗保险的保费收入,按现行规定免征增值税。  

(二)严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险机构须达到国家、自治区规定的准入条件,获得承办资质,方可参与招投标工作。所需条件以《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔2013〕19号)、《广西城乡居民大病保险招投标管理规定(暂行)》(桂发改社会〔2014〕683号)文件为准。  

(三)规范大病保险合同管理。市人力资源社会保障局与中标商业保险机构签署大病保险合同,合作期限3年,合同一年一签。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益情况,双方均有权提前终止或解除合作,提前15天报告上级相关部门,并依法追究责任。  

(四)推进即时结报。商业保险机构要规范资金管理,对大病保险保费要开设资金专户实行单独核算;加快信息化建设,实现城乡居民医保、大病保险、医疗救助 “一站式即时结算服务。  

七、监督与管理  

(一)加强对商业保险机构的监管。市人社部门作为大病保险的主管和招标部门,要严格招投标流程,建立考核制度;市财政部门要做好财会(基金)管理、业务监管等;市审计部门按规定严格审计;市纪检监察部门对违规违纪行为进行查处。  

(二)建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍,与医保经办机构合署办公,建立一体化管理平台,实现一站式服务。市发改(医改办)、人社、财政、卫计、民政等部门与商业保险机构建立联席会议制度,确保工作稳妥推进。  

(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。市卫计、人社部门加强对医疗机构、医疗服务的监管。医保经办与商业保险机构设立大病保险联合稽查办公室,商业保险机构配备驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍,加强医疗服务和医疗费用的管控。  

(四)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构每季度向政府有关部门、保险监管机构提供统计报表和报告,按规定公布信息。各部门要将大病保险相关信息向社会公开。  

八、工作要求  

(一)加强领导,认真组织实施。各部门要加强领导,周密部署,落实责任。2017年底,市人力资源社会保障局完成城乡居民大病保险数据测算,市发改(医改办)、人社、财政、卫计、民政等部门完成工作实施方案的修订。2018年1-2月,市人力资源社会保障局完成城乡居民大病保险招投标工作,与商业保险机构完成合同协议签订。  

(二)稳妥推进,及时总结。建立健全城乡居民大病保险工作动态监测机制,对大病保险工作进展和运行情况进行逐月动态监测和年度总结评估,及时研究解决发现的问题。  

(三)统筹协作,形成合力。市医改办要发挥统筹协调和服务作用,建立由市发改(医改办)、人社、财政、卫计、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制,加强沟通协作。  

(四)加大宣传,营造氛围。各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读。坚持正确的舆论导向,使惠民政策深入人心,为我市大病保险实施营造良好的社会环境。

 

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